Casebeskrivelse – våg å gjøre egne vurderinger!

Dette caset er oversatt fra svensk, og bruker derfor svenske retningslinjer

Dette caset beskriver en pasient som jeg mistenker sterkt har primær åpenvinklet glaukom i tillegg til katarakt, og som i sin kontakt med lege ikke har fått adekvat behandling. Ved henvisning til ny øyelege ble det omgående startet behandling, og pasienten risikerer nå ikke i samme grad å få innskrenket synsfelt og synsskarphet.

En kvinne, 70 år, kommer til meg for første gang i desember 2022 for en vurdering av syn og øyestatus. Hun har tre år gamle briller som hun synes har blitt dårligere når hun skal se detaljer. Brillene er også vanskeligere å lese med. Hun har også plager med blending i mørket, og ved møtende lys.

Hun har tidligere vært hos øyelege i 2014 (nesten 7 år siden) og fikk da vite at øyestatusen var bra, og at hun ikke behøvde videre oppfølging.

Refraksjon viser lett økende hypermetropi fra ca +2 til +2,75 som gir monokulær visusforbedring i høyre øye fra 0,5 til 0,7, og venstre øye fra 0,5 til 0,6.  Hun opplevde en viss forbedring subjektivt, men ble ikke helt fornøyd ved utprøving i prøvebrillen. Binokulære målinger var normale. 

Andre målinger: blekt ytre med fin konjunktiva. Klar cornea med fint endotel ou. Normal kammerdybde. Ingen lysvei.  Linsene har nukleær katarakt NC02 samt bakre subkapsulær katarakt BSC gr 1 i høyre og BSC gr 2 i venstre. Trykket måles til H: 26 mmHg V: 25mmHg

Les mer om gradering av katarakt her: https://eyeguru.org/essentials/cataract-grading/

Perimetri/synsfelt: 

SAP-VF 24.2 SITA Standard utføres i begge øyne, og viser nedsatt terskelverdi i øvre arkade både i høyre og venstre øye. MD od: -1,7db og os: -1,8 db

Vi pauser denne casen her, for å få en liten oppdatering om synsfelt med Standard Automated Perimetry (SAP):

• SITA 24.2 står for ”Swedish Interactive Threshold Algorithm” der vi tester synsfeltets sentrale 24 grader – (obs: ikke det glaukomsensitive nasale synsfeltet der stimuli testes i 30 grader)!
  • glaukom forårsaker skader hovedsakelig i de sentrale 20 gradene
• Falske positive – en forhøyet prosentandel her indikerer at pasienten er “trigger happy”. Pasienten trykker selv om hen ikke har sett stimuliet. Påliteligheten synker desto høyere andel falske positive. Falske positive bør være under 15%
• Falske negative – En forhøyet prosentandel her indikerer at pasienten ikke trykker der hen burde ha trykt. Dette er ikke like viktig for påliteligheten, men bør være med i vurderingen da pasienten kanskje ikke har god compliance under undersøkelsen.
• PD – Pattern deviation – Avvik fra mønster. Kan komme av forstyrrelser som katarakt, uklare prøvelinser, små pupiller o.l. 
•   MD – mean deviation – gjennomsnittlig avvik i dB fra det aldersnormale synsfeltet (OBS: lett å forveksle med Mean Defect som også har forkortelsen MD i Octopus). En skade har minus dB i Humphrey og plus-dB i Octopus. 
• Et synsfeltutfall skal bekreftes! Det er umulig å verifisere et synsfelt som kun har vært utført en gang.

Tilbake til casen: 

Pasienten dilateres i henhold til retningslinjene fra det svenske Optikerforbundet. Ingen PEX (pseudoexfoliasjon) eller translumisjon kunne ses. Ved  indirekte oftalmoskopi vurderes papillene som ekskaverte inferior i begge øynene, og med mistenkt forminsket brem i begge papiller.  Det var ingen tydelig notching. OCT viste fortynning av RNFL inferior likt funn ved indirekte oftalmoskopi. Ved OCT vurderes makula som skålformet sentralt, flat og tørr i begge øyne. Blodkarene vurderes som normale i begge øyne.

Pasienten henvises til en klinikk for vurdering av katarakt (samt operasjon) og mistenkt glaukom. 

Pasienten ble sett på etter 4 uker, og det ble konstatert katarakt. I epikrisen står det at IOT måles til H: 31 mmHg og V: 32 mmHg. Det er notert stor ekskavasjon i begge øyne. OCT er tatt, men kun på makula. Perimetri er ikke utført. Det står notert at pasienten skal komme tilbake om 6 uker for ny trykkmåling og OCT. Det står ikke noe om at synsfeltet skal undersøkes. 

Samme dag som vi får epikrisen, kontakter vi pasienten som kan fortelle at hun ikke har tatt synsfeltmålinger. Hun har fått beskjed om at de har sett katarakten, og at hun skal følges grunnet høyt øyetrykk. Ingen behandling er satt i gang. Pasienten velger å få en ny henvisning til en ny vurdering hos en annen øyelege. 

Etter to uker kommer hun tilbake til ny time hos oss. Hun har nå tatt perimetri, og fått bekreftet synsfeltutfall likt det som ble funnet hos oss. Hun har også startet behandling, og skal følges opp innen 4 uker. 

Denne casen beskriver det ansvaret vi har for å se til at pasientene får adekvat oppfølging. Her hadde pasienten blitt undersøkt innen rimelig tid, men ikke alle de nødvendige testene var tatt. 

Fra Norges Optikerforbunds kliniske retningslinjer kan vi lese: 

De kliniske referansene for å stille diagnosen åpen vinkel glaukom endrer seg stadig, og det er ingen absolutte kriterier som skiller en normal papille fra en unormal, eller et normalt intraokulart trykk og/eller synfelt fra et unormalt. Her er det viktig å jobbe etter forsvarlighetsprinsippet. Det er summen av testene og eventuelt retestene, som vil være avgjørende for om optikeren velger å henvise til øyelege eller ikke. 

Av denne casen kan vi lære, og ta med oss:

• Våg å sette spørsmål  ved en annen profesjons vurdering.
• Ta selvstendige vurderinger om videre håndtering.
• Utfør perimetri
• Ta en samlet vurdering av alle funn. Bruk klinisk skjønn. 
•  Les retningslinjene.

Linker:

NAG: ”Riktlinje för handläggning av öppenvinkelglaukom”: Konsekvensbeskrivning av riktlinjer för handläggning av öppenvinkelglaukom (kunskapsstyrningvard.se)

Optikerförbundet: ”Hantering av patienter med ökad risk för glaukom”: Logga in på www.optikerforbundet.se

NOF: 9 Undersøkelse av pasienter med risiko for åpenvinklet glaukom